שם מלא *ת.ז *תאריך לידה *מספר טלפון *האם השתמשת בסמים/אלכוהול ב24 שעות האחרונות? *כןלאהאם את בהריון או מניקה? *כןלאהאם את/ה חולה במחלה בריאותית/נפשית מכל סוג שהוא? אם כן, אנא פרט/י *האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע? אם כן, אנא פרט/י *האם קיימות רגישויות/אלרגיות מאובחנות? אם כן, אנא פרט/י *איזה סוג פירסינג עושים? באיזה צד? (ימין/מרכז/שמאל) *חתימה *Your browser does not support e-Signature field.הנני מאשר שקראתי והבנתי את הכתוב מעלה ושכל הפרטים אשר מסרתי אכן נכונים וכמסירת פרטים שאינם נכונים מהווה עבירה על החוק.הנני מאשר את קבלת השירות מצוות ארקאוס פירסינג ומתחייב לפעול לפי ההוראות שקיבלתי בנוגע לפירסינג, ואני מבין שאם לא אפעל לפי הוראות אלו צוות ארקאוס מסיר את אחריותו לכל אשר יקרה.This form will redirect you to another page once submitted.שלח טופס
